ASUHAN KEBIDANAN PADA
IBU BERSALIN PATOLOGI
NY.”V” UMUR 23 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN
38+1 MINGGU DALAM PERSALINAN
DI RB SAYANG
KLURGA DEMANGAN-SLEMAN
No.RM :
071010
Hari/tanggal/jam masuk : Sabtu, 11 Juli 2013
Jam / 23.00 WIB
Dirawat diruang :
Bersalin
I. PENGKAJIAN DATA Tanggal : 11-7-2013, pukul : 23.00 WIB Oleh : Bidan
A. Data Subjektif
1. Identitas
Ibu Suami
Nama :
Ny. “V” Tn.
“P”
Umur :
23 Tahun 25
Tahun
Agama :
Islam Islam
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan :
S1 akutansi S2 Geografi
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga Dosen
UGM
Alamat :
Jln Kapas Gang Mangga Jln
Kapas Gang Mangga
III
No. 7A RT.
03 RW. 01 III No. 7ART. 03 RW.
01, Sleman
Sleman
No. Telp/Hp :
085729457537 085729457447
2. Alasan Datang
Ibu mengaakan ingin bersalin.
3. Keluhan Utama
Ibu datang mengeluh telah merasakan kenceng –
kenceng yang semakin lama semakin sering sejak pukul 19.00 WIB dan telah
mengeluarkan lendir darah dan ketuban belum pecah.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13
tahun Sifat Darah : Cair/Merah
Siklus : 28 hari Teratur/tidak:
Teratur
Lama : 6 – 7 hari Keluhan : Tidak ada
HPHT : 16-10-2012 HPL
:
23-7-2013
4. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan Menikah umur 22 tahun,
pernikahan ke -1 lama pernikahan 1 tahun
|
Hamil ke
|
|
|
|
Persalinan
|
|
|
Nifas
|
|
|
|
|
Tgl lahir
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
Jenis kelamin
|
BB/PB lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
Hamil
Ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5. Riwayat Obstetri (G1 P0 Ab0 Ah0)
5. Riwayat KB
|
NO
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tgl
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tgl
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
||
|
1
|
Belum pernah KB.
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a) Umur
Kehamilan : 38+1Minggu
b) ANC
pertama umur kehamilan : 8
Minggu
c) Kunjungan
ANC
Trimester
1
Frekuensi :
2 kali
Keluhan
: mual-mual, pusing
Komplikasi :
tidak ada
Terapi : Asam folat 1x1
pagi, Vitamin B6 1x1
Trimester 2
Frekuensi : 4 kali
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Sf 1x1, Kalk 1x1
Trimester 3
Frekuensi : 1 kali
Keluhan : nyeri
pada pinggul
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Sf 1x1, Kalk 1x1
d). Imunisasi TT : 3 kali
TT 1 : TT Caten
TT 3 : tanggal 13–11-2013
TT 2 : tanggal 14-01- 2013
TT 4 : tanggal belum
dilakukan
TT 5 : tanggal belum
dilakukan
e). Pergerakan
janin selama 24 jam ( dalam sehari )
Ibu
mengatakan gerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari
f) Riwayat
kesehatan
a. Penyakit
yang pernah/sedang diderita ( menular, menurun, menahun).
Ibu mengatakan tidak
pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis, TBC, HIV ),
menurun ( asma, DM,hipertensi ) dan menahun ( ginjal, paru-paru,DM ).
b. Penyakit
yang pernah/sedang diderita keluarga ( menular, menurun, menahun).
Ibu mengatakan didalam
keluarga tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis,
TBC, HIV), menurun ( asma, DM,hipertensi ) dan menahun (ginjal, paru-paru,DM ).
g) Riwayat
keturunan kembar.
Ibu mengatakan tidak
ada riwayat keturunan kembar baik dari keluargannya maupun dari keluarga
suaminya.
h) Riwayat
operasi
Ibu mengatakan tidak
ada riwayat operasi sesar.
i)
Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak
mempunyai alergi obat apapun.
j)
Pola pemenuhan
kebutuhan
Sebelum hamil Saat
hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3 x/hari 3
x/hari
Jenis : nasi, sayur, lauk nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 piring 1
piring
Pantangan : tidak ada tidak
ada
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Minum
Frekuensi : 7 x/hari 8
x/hari
Jenis : air putih air
putih
Porsi : 1 gelas 1
gelas
Pantangan : tidak ada tidak
ada
Keluhan : tidak ada tidak
ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x/hari 1x/hari
Warna :
kuning kuning
Konsistensi : lembek lembek
Keluhan : tidak ada tidak
ada
BAK
Frekuensi : 3x/hari 5x/hari
Warna : kunging jernih kuning jernih
Konsistensi : cair cair
Keluhan : tidak ada tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 1 jam/hari 30 menit/hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
Tidur malam
Lama : 8 jam/hari 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
d. Personal
hygiene
Mandi : 2x/hari 2x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 3x/hari 3x/hari
Keramas : 3x/minggu 3x/minggu
e. Pola
seksualitas
Frekuensi : 3x/minggu 1x/minggu
Keluhan : tidak ada tidak ada
f. Pola
aktivitas ( terkait kegiatan fisik, olahraga )
Ibu mengatakan sehari –
hari bekerja sebagai guru, ibu mengatakan tidak pernah berolahraga.
k) Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol ).
Ibu mengatkan tidak
pernah merokok, tidak pernah minum jamu-jamuan, dan minum minuman beralkohol.
l)
Data psikososial,
spiritual dan ekonomi ( penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran,
dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi,
kegiatan ibadah, kegiatan sosial,
keadaan ekonomi keluarga
a. Ibu
mengatakan suami senang dengan kehamilannya.
b. Ibu
mengatakan keluarga senang dengan
kehamilannya.
c. Ibu
mengatakan suami dan keluarga menerima kehamilannya.
d. Ibu
mengatakan hubungannya dengan suami/keluarga/tetengga baik.
e. Ibu
mengatakan sudah mengetahui tentang perawatan bayi.
f. Ibu
mengatakan rajin beribadah.
g. Ibu
mengatakan mengikuti kegiatan sosial di sekitaran rumahnya.
h. Ibu
mengatakan keadaan ekonominya cukup.
m) Pengetahuan
ibu ( tentang kehamilan, persalinan, nifas )
a. Ibu
mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilannya (usia kehamilannya, perubahan
fisik yang terjadi)
b. Ibu
mengatakan sudah mengetahui tentang persalinan (Persiapan persalinan, tanda –
tanda persalinan ).
c. Ibu
mengatakan sudah mengetahui tentang masa nifas ( Tanda bahaya nifas).
n) Lingkungan
yang berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan )
a. Ibu
mengatakan sekitaran rumah bersih dan nyaman
b. Ibu
mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan
Umum
a. Keadaan umum
: Baik f.
Kesadaran : Composmentis
b. TD : 120/80 mmHg g. BB sebelum hamil : 54 kg
c. Nadi : 80 kali permenit h. BB saat hamil :
65 kg
d. Respirasi : 24 kali permenit i. TB :
160cm
e. Suhu : 36,5°C j. LILA :
25 cm
2.
Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
Bentuk mesochepal, tidak ada hematom, tidak ada bekas luka.
b. Rambut :
Rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok.
c. Muka
: Bentuk oval, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada oedem, tidak ada
bekas luka, tidak ada cloasma gravidarum.
d. Mata :
Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, mata tidak juling
dan
bersih.
e. Hidung :
Tidak ada polip, tidak ada secret dan tidak ada sumbatan.
f. Mulut :
Bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, tidak ada karies gigi, tidak
ada stomatitis dan lidah bersih.
Telinga :
Simetris, tidak ada sumbatan serumen dan
pendengaran baik.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
parotis, limfe, dan tidak ada
pembesaran vena juguralis.
Dada :
Simetris, tidak ada benjolan yang abnormal.
Payudara :
payudara membesar, areola
hiperpigmentasi, putting susu menonjol,
tidak ada bekas
luka dan tidak ada massa yang abnormal.
Abdomen :
Membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada
bekas operasi
dan terdapat strie alba.
Ekstremitas atas : Tidak ada oedem dan pergerakan aktif.
Ekstremitas bawah : Tidak ada oedem, tidak ada varises,
gerakan aktif dan reflek
patella baik
Genitalia : Tidak ada pembesaran
kelenjar bartholini, tidak ada varises, tidak ada oedem dan mengeluarkan lendir
darah.
o. Anus : Tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan Khusus
- Palpasi Leopold
Leopold I :
Pada bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), TFU setinggi
3 jari dibawah PX atau 33 cm.
Leopold
II : Pada bagian kanan perut ibu teraba
keras, panjang, dan ada tahanan seperti papan (punggung) dan pada bagian kiri
perut ibu teraba kecil-kecil (ekstremitas).
Leopold III:
Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting (kepala).
Leopold IV: Posisi
tangan pada waktu memeriksa divergen ( kedua tangan tidak bertemu) kepala sudah
masuk panggul 2/5 bagian.
DJJ :
135 kali permenit
HIS :
2 kali dalam 10 menit selama 25 detik
TBJ :
(33-11) x 155 = 3410 gr
Pemeriksaan Dalam (VT I) Jam : 23.00 WIB
Indikasi: Keluar lendir darah dan kenceng – kenceng.
Tujuan : Untuk
mengetahui apakah ibu sudah masuk dalam proses persalinan atau belum
Hasil : V/U
tenang, dinding vagina licin, pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, selaput ketuban
positif, air ketuban negatif, presentasi kepala, posisi UUK. Petunjuk pada jam
3, kepala turun di hodge III, STLD positif.
4. Pemeriksaan
Penunjang
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny.”V” umur 23 tahun G1P0A0 dengan umur
kehamilan 38+1 minggu dalam persalinan dengan presentasi kepala,
puka puki, dan janin hidup intra uteri.
Data dasar :
- Data subjektif :- Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama.
Ibu
mengatakan berusia 23 tahun.
Ibu mengatakan HPHT 16-10-2008.
Ibu mengatakan telah merasakan kenceng - kenceng
sejak pukul 19.00 WIB dan telah mengeluarkan
lendir darah.
Data objektif
: - Leopold I : Pada bagian
fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), TFU setinggi prosesus xipoideus
atau 33 cm.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
panjang, dan ada tahanan seperti papan yaitu punggung dan pada bagian kiri
perut ibu teraba bagian kecil - kecil yaitu ekstremitas.
Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras, melenting yaitu kepala.
Leopold IV: Posisi tangan pada waktu memeriksa
divergen ( kedua tangan tidak bertemu) kepala sudah masuk panggul 2/5 bagian.
DJJ : 135
kali permenit
HIS: 2 kali dalam 10 menit selama 25 detik
TBJ: (33-11) x 155 = 3410 gr
VT : V/U tenang, dinding vagina licin, portio tebal
lunak, pembukaan 2 cm, presentasi kepala, selaput ketuban utuh, posisi UUK,
petunjuk pada jam 3, air ketuban negative, STLD positif, kepala turun di hodge
III.
Diagnosa masalah :
Tidak ada
Diagnosa kebutuhan :
Informasi mengenai tanda - tanda persalinan yang sebenarnya, posisi yang benar dan nyaman pada saat
bersalin dan cara meneran yang benar.
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal: 11-7-2009 Jam: 23.05 WIB
A. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan.
B. Informasikan tentang tanda - tanda pasti
persalinan.
C. Anjurkan ibu mobilisasi selagi ibu mampu.
D. Observasi His dan DJJ satiap 1 jam sekali.
E. Berikan suport mental.
F. Observasi KU dan pembukaan tiap 4 jam.
G. Siapkan partus set.
VI. PELAKSANAAN Tanggal:
11-7-2009 Jam: 23.10 WIB
Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan bahwa
ibu dan janinnya dalam keadaan baik.
Memberikan informasi tentang tanda - tanda persalinan
pasti yaitu his terjadi semakin lama semakin sering dan kuat, berlangsung lama,
punggung terasa semakin pegal dan rasa ingin BAB.
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi selagi ibu mampu
atau menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri agar oksigenisasi ke janin
lancar.
Mengobservasi his dan DJJ setiap 1jam sekali pada
fase laten.
Memberikan nutrisi makan dan minum disela - sela his
agar kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi.
Memberikan support mental dan menghadirkan orang
terdekat ibu.
Mengobservasi KU dan pembukaan tiap 4 jam sekali.
Menyiapkan partus set untuk menolong persalinan.
VII. EVALUASI
Tanggal: 11-7-2009 Jam: 04.00 WIB
A. Ibu
sudah mengetahui keadaannya dan janinnya.
B. Ibu
sudah mengetahui tanda - tanda pasti persalinan.
C. Ibu
sudah diberikan nutrisi.
D. Ibu
sudah melakukan mobilisasi dengan jalan – jalan.
E.
Semua peralatan telah dipersiapkan.
F. Ibu
mengatakan ingin maneran dan BAB.
G.
Perineum menonjol dan vulva membuka.
H.
Perdarahan ± 20 cc
I.
Hasil observasi
|
Tgl/jam
|
Pembukaan
|
Vital sign
|
HIS
|
DJJ
|
|
11-07-2009
23.00 WIB
23.30 WIB
00.00 WIB
12-07-2009
00.30 WIB
01.00 WIB
01.30 WIB
02.00 WIB
02.30 WIB
03.00 WIB
03.30 WIB
04.00 WIB
04.30 WIB
05.00 WIB
05.30 WIB
06.00 WIB
06.30 WIB
07.00 WIB
|
2 cm
6 cm
10 cm
|
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/mnt
R: 24x/mnt
Suhu: 36,5°C
N: 80x/mnt
N : 84x/mnt
N: 83x/mnt
N: 82x/mnt
N: 84x/mnt
N: 84x/mnt
N:82x/mnt
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
R: 24x/mnt
S: 36,5c
N: 84x/mnt
N: 80x/mnt
N: 82x/mnt
N: 82x/mnt
N: 84x/mnt
N: 80x/mnt
N: 82x/mnt
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
R: 25x/mnt
S: 36.5c
|
2x/10 mnt ,25 dtk
2x/10 mnt, 25 dtk
3x/10 mnt, 25 dtk
3x/10 mnt, 30 dtk
4x/10 mnt, 40 dtk
4x/10 mnt, 45 dtk
4x/10 mnt, 50 dtk
4x/10 mnt, 50 dtk
5x/10 mnt, 45 dtk
5x/10 mnt, 45 dtk
5x/10 mnt, 50 dtk
5x/10 mnt, 50 dtk
5x/10 mnt, 50 dtk
|
135x/mnt
135x/mnt
135x/mnt
140x/mnt
140x/mnt
140x/mnt
144x/mnt
144x/mnt
142x/mnt
144x/mnt
144x/mnt
144x/mnt
144x/mnt
|
VT : V/U tenang, dinding vagina licin, portio tebal
lunak, pembukaan 2 cm, presentasi kepala, selaput ketuban utuh, posisi UUK,
petunjuk pada jam 3, air ketuban negative, STLD positif, kepala turun di hodge
III.
OBSERVASI KALA II Tanggal: 12-7-2009. Jam: 07.00 WIB.
PENGKAJIAN DATA
Data subjektif : - Ibu mengatakan ingin meneran.
Ibu
mengatakan ingin BAB.
Data objektif : - Perineum menonjol
dan membuka.
-
vagina uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan
10 cm, kepala hodge III
INTERPRETASI
DATA
Diagnosa kebidanan:
Seorang ibu Ny. “V” umur 23
tahun G1P0A0 dengan umur kehamilan 38+1 minggu dalam
persalinan kala II.
Data
dasar : - Data subjektif: - Ibu mengatakan ingin BAB.
- Ibu
mengatakan ingin meneran.
- Data objektif :
- Perineum menonjol dan anus membuka.
-
Ketuban pecah spontan.
- VT : V/U tenang, dinding vagina licin,
portio tidak teraba,
pembukaan 10 cm,
kepala turun di hodge IV, selaput ketuban
(-), air ketuban jernih.
- HIS : 4 kali dalam 10 menit, lama 45 detik.
- DJJ : 140 kali permenit.
B. Diagnosa
masalah : Tidak ada.
C. Diagnosa
Kebutuhan : - Posisi yang nyaman bagi ibu.
-
Dukungan dan bimbingan untuk mengahadapipersalinan.
-
Ajarkan cara meneran yang baik.
-
Pimpin persalinan dengan 58 langkah APN.
DIAGNOSA POTENSIAL : Tidak ada.
ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA : Tidak ada
PERENCANAAN Tanggal : 12-7-2009 Jam : 07.00 WIB.
Informasikan tentang hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga.
Siapkan pertolongan persalinan.
Pastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik.
Atur posisi ibu senyaman mungkin.
Beri nutrisi di sela-sela his.
Pimpin ibu untuk meneran saat ada his.
Berikan suport mental pada saat persalinan.
Pimpin persalinan dengan 58 langkah APN.
Lakukan penanganan bayi baru lahir
Berikan informasi tentang inisiasi menyusui dini.
PELAKSANAAN
Tanggal : 12-7-2009 Jam : 07.05 WIB.
Menginformasikan pada keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa pembukaan sudah lengkap.
Menyiapkan
pertolongan persalinan, pastikan kelengkapan peralatan.
Mengatur posisi ibu senyaman mungkin.
Memberian
suport mental pada ibu selama persalinan dan hadirkan orang terdekat ibu.
Memberikan nutrisi
di sela
- sela
his agar kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi.
Memimpin ibu untuk
meneran pada saat ada his dan istirahat bila tidak ada his.
Memastikan
pembukaan lengkap dan keadaan janin baik.
Memimpin persalinan dengan 58 langkah APN.
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5
- 6
cm didepan vulva
maka lindungi perineum dengan satu tangan dengan dilapisi dengan kain bersih
dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan dan bernapas
dangkal dan cepat.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil
tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses
kelahiran bayi.
Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
Setelah kepal bayi melakukan putaran paksi luar, pegang
secara biparetal. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah kedua bahu lahir geser tangan bawah ke arah
perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Setelah tubuh dan lengan lahir penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing
mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
Bayi lahir spontan pukul. 07.15 WIB.
Melakukan penanganan BBL dengan cara mengeringkan
bayi, memotong tali pusat dan menjaga tubuh bayi agar tetap hangat.
Melakukan inisiasi menyusui dini dengan cara
meletakkan bayi didada ibu tanpa alas dan memastikan bayi sudah menemukan
putting susu.
EVALUASI :
Tanggal : 12-7-2009 Jam: 07.20 WIB.
Bayi lahir spontan pada
tanggal 12 juli 2009 pukul
07.15 WIB, jenis kelamin laki –
laki, berat badan 3000 kg, panjang
badan 50 cm, lingkar dada 34 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar lengan atas 9 cm.
Ibu mengatakan sudah lega karena bayinya sudah lahir.
Ibu mengatakan perutnya mules.
Ibu mengatakan lelah.
Kontraksi uterus baik, keras.
TFU setinggi pusat.
Tidak ada janin yang kedua.
Tanda pelepasan plasenta belum terlihat.
Perdarahan
± 80 cc
OBSERVASI KALA
III Tanggal: 12-7-2009 Jam: 07.18 WIB
PENGKAJIAN DATA
- Data subjektif : -
Ibu mengatakan lelah
dan perutnya mules.
- Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir.
- Data objektif
: - Kontraksi uterus : Baik, keras
- TFU : Setinggi pusat
- Oksitosin : Sudah diberikan
- Terlihat tanda
- tanda pelepasan plasenta
INTERPRETASI DATA
Diagnosa kebidanan :
Seorang ibu Ny.”V”umur 23
tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala III.
Data dasar: - Data sujektif : - Ibu mengatakan lelah dan perutnya masih mules
- Ibu
mengatakan lega karena bayinya sudah lahir
- Data objektif : - Kontraksi uterus baik, keras
- TFU setinggi pusat
- Oksitosin sudah diberikan
- Terlihat tanda- tanda pelepasan plasenta
B. Diagnosa masalah :
Tidak ada
C. Diagnosa Kebutuhan : Manajemen
aktif kala III
DIAGNOSA POTENSIAL
: Tidak
ada
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA : Tidak ada
PERENCANAAN Tanggal:
12-7-2009 Jam : 07 :20 WIB
Beritahu ibu tentang keadaanya.
Lahirkan plasenta.
Masasse fundus.
PELAKSANAAN Tanggal
: 12-7- 2009 Jam : 07.20WIB
Memberitahu ibu
tentang keadaanya.
Melakukan
palpasi abdomen untuk memastikan tidak
ada janin kedua.
Memberikan
injeksi oksitosin secara IM sebanyak 10 unit sepertiga paha atas ibu.
Melahirkan plasenta dengan cara tangan kanan menegangkan tali pusat dan tangan kiri diatas
simpisis posisi dorso kranial, ketika uterus berkontraksi tegangkan tali pusat dan
terlihat tanda pelepasan plasenta, setelah ada tanda pelepasan plasenta minta ibu untuk
meneran dan tangan kiri melakukan tekanan kearah dorso kranial, setelah
plasenta nampak didepan vulva pegang plasenta dengan kedua tangan dan diputar
searah jarum jam. Plasenta lahir lengkap pukul 07.30 WIB.
Melakukan massase fundus.
EVALUASI Tanggal : 12-7-2009 Jam : 07.30 WIB
A. Plasenta lahir lengkap pukul 07.30 WIB.
B. KU : baik, kesadaran penuh.
C. Kontraksi uterus baik,
keras.
D. TFU sepusat.
E. Ibu mengatakan lega karena plasenta sudah lahir.
F. Ibu mengatakan perutnya masih
mules.
G. Tidak terdapat ruptur perineum
H. Perdarahan ± 100 cc.
OBSERVASI KALA IV
Tanggal : 12-7-2009 Jam : 07.45 WIB
PENGKAJIAN DATA
Data subjektif : - Ibu mengatakan lega karena plasenta lahir.
Ibu mengatakann perutnya masih mules.
Data objektif :
- KU : Baik
- Kesadaran :
Composmentis
- Kontraksi uterus : Baik, keras
- TFU :
2 jari dibawah pusat
- Ruptur : Tidak ada ruptur perineum
INTERPRETASI DATA
Diagnosa
kebidanan
Seorang ibu Ny.”V” umur 23
tahun P1A0AH1 dalam persalinan kala IV
Data dasar :
- Data
subjektif : - Ibu mengatakan lega karena plasenta sudah lahir.
- Ibu mengatakan perutnya masih mules.
- Data objektif : - KU : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Kontraksi uterus baik, keras
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Tidak ada ruptur perineum
B. Diagnosa masalah :
Tidak ada
C. Diagnosa
kebutuhan : - Jelaskan rasa mules yang dirasakan ibu
merupakan hal yang normal.
- Kebutuhan tentang rasa nyaman
DIAGNOSA POTENSIAL : Tidak ada
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA : Tidak ada
PERENCANAAN Tanggal: 12-07-2009 Jam : 07.45 WIB
Beritahu tentang keadaan ibu.
Lakukan observasi 2 jam post partum.
Lakukan observasi KU dan Vital sign.
Ajari ibu cara massase fundus.
Bersihkan badan ibu.
Pindahkan ibu ketempat yang lebih nyaman.
Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
Lakukan rawat gabung.
PELAKSANAAN Tanggal : 12-07- 2009 Jam :
07.45 WIB
Memberitahu ibu tentang keaadaan ibu.
Melakukan observasi 2 jam post partum.
Melakukan observasi keadaan umum dan vital sign.
Mengajari ibu cara massase fundus, jika perut terasa
mules.
Membersihkan badan ibu dari sisa cairan, kotoran dan
lendir darah serta mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih.
Memberikan nutrisi pada ibu dengan memberikan makan
dan minum.
Memindahkan ibu ketempat yang lebih nyaaman.
Meganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
setelah 6 jam.
Melakukan rawat gabung antara ibu dan bayi.
EVALUASI
KU baik
TFU 2 jam dibawah pusat
Ibu sudah diberikan makan dan minum
Bayi sudah disusui
Ibu dan bayi sudah dirawat gabung
TTV: TD: 120/80 mmHg S:
36,5°C
N: 80x/ mnt R:
24x / mnt
Perdarahan ± 50cc
Perdarahan
- Kala I
: 20cc
- KalaII :
80cc
- KalaIII :
100cc
- KalaIV :
50 cc +
Jumlah perdarahan :
250cc
Lama persalinan
- Kala I : 8 jam
- KalaII : 15 menit
- KalaIII: 15 menit
- KalaIV: 2 jam +
Lama persalinan: 10 jam 30 menit
Tidak ada komentar:
Posting Komentar