Minggu, 05 Mei 2013

ASKEB BUMIL ISK


ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
PADA NY. A UMUR 24 TH G1P0A0AH0 UK 28 MG DENGAN SISTITIS
DI BPM EKA RAHAYU SLEMAN YOGYAKARTA


No. Register                                                    : 799
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul            : BPM 24 Maret 2013/ 09.00 WIB
Dirawat di ruang                                             : Di ruang periksa


       I.            PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul         : 24 Maret 2013/09.00 WIB Oleh : Bidan Eka

A.    Biodata                                     Ibu                                           Suami
1.      Nama                      :  Ny. A                                   Tn. N
2.      Umur                      :  24 tahun                               27 tahun
3.      Agama                    :  Islam                                    Islam
4.      Suku/bangsa           :  Jawa/ Indonesia                   Jawa/ Indonesia
5.      Pendidikan             :  S-1Ekonomi                         S-1Ekonomi
6.      Pekerjaan                PNS                                      Swasta
7.      Alamat                    :  Denokan Maguoharjo          DenokanMaguoharjo

B.     Data Subjektif
1.      Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
2.      Keluhan utama
Ibu mengatakan sering kencing tapi sedikit, nyeri pada saat BAK, dan air kencing berwarna merah.
3.      Riwayat menstruasi
Menarche    : 12 tahun                    Siklus              : 28 hari
Lama           : 7 hari                         Teratur             : Teratur
Sifat darah : Cair                           Keluhan           : Tidak ada

4.      Riwayat perkawinan
Status perkawinan  : Sah                Menikah ke     : 1
Lama                       : 1 tahun          Usia menikah pertama kali : 24 tahun

5.      Riwayat obstetrik  : G 1 P0 A0 AH 0
Hamil
Ke
Persalinan
Nifas
tanggal
Umur kehamilan
Jenis persalinan
penolong
komplikasi
JK
BB lahir
laktasi
komplikasi
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-






















6.      Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No
Jenis kontrasepsi
Pasang
lepas
Tanggal
oleh
Tempat
Keluhan
tanggal
oleh
tempat
keluhan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-





















7.      Riwayat kehamilan sekarang
a.       HPM :  9 September 2012                                HPL 16 Juli 2013
b.      ANC pertama umur kehamilan             :    8   Minggu
c.       Kunjungan ANC
Trimester 1
Frekuensi          :  2 kali
Keluhan            :  mual-mual, pusing
Komplikasi       :  tidak ada
Terapi                :  Asam folat 1x1 pagi, Vitamin B6 1x1

Trimester 2
Frekuensi          :  4 kali
Keluhan            :  tidak ada
Komplikasi       :  tidak ada
Terapi                :  Sf 1x1, Kalk 1x1

Trimester 3
Frekuensi          :  1 kali
Keluhan            :  sering kencing tapi sedikit, nyeri pada saat BAK,
   dan air kencing berwarna merah.
Komplikasi       :  tidak ada
Terapi                :  Sf 1x1, Kalk 1x1

d.      Imunisasi TT     : 3 kali
TT 1 : tanggal 2 Mei 2012
TT 2 : tanggal 4 Juni 2012
TT 3 : tanggal 4 Januari 2012
TT 4 : tanggal belum dilakukan
TT 5 : tanggal belum dilakukan

e.       Pergerakan janin selama 24 jam ( dalam sehari )
Ibu mengatakan gerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari





8.      Riwayat kesehatan
a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita ( menular, menurun, menahun).
Ibu mengatakan tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis, TBC, HIV ), menurun ( asma, DM,hipertensi ) dan menahun ( ginjal, paru-paru,DM ).

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga ( menular, menurun, menahun).
Ibu mengatakan didalam keluarga tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis, TBC, HIV ), menurun ( asma, DM,hipertensi ) dan menahun ( ginjal, paru-paru,DM ).

c.       Riwayat keturunan kembar.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari keluargannya maupun dari keluarga suaminya.

d.      Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi sesar.

e.       Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun.


9.      Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil                        Saat hamil
a.       Nutrisi
Makan
Frekuensi              :  3 x/hari                                 3 x/hari
Jenis                     :  nasi, sayur, lauk                    nasi, sayur, lauk
Porsi                     :  1 piring                                 1 piring
Pantangan                        :  tidak ada                              tidak ada
Keluhan                :  tidak ada                              tidak ada
Minum
Frekuensi              :  7 x/hari                                 8 x/hari
Jenis                     :  air putih                                air putih
Porsi                     :  1 gelas                                  1 gelas
Pantangan                        :  tidak ada                              tidak ada
Keluhan                :  tidak ada                              tidak ada

b.      Eliminasi
BAB                    
Frekuensi              : 1x/hari                                   1x/hari
Warna                   :  kuning                                  kuning
Konsistensi           :  lembek                                  lembek
Keluhan                :  tidak ada                              tidak ada
BAK                   
Frekuensi              : 3x/hari                                   12x/hari
Warna                   : kunging jernih                       kuning jernih
Konsistensi           : cair                                        cair
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada

c.       Istirahat
Tidur siang
Lama                    : 1 jam/hari                              30 menit/hari
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada
Tidur malam
Lama                    : 8 jam/hari                              7 jam/hari
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada

d.      Personal hygiene
Mandi                   : 2x/hari                                   2x/hari
Ganti pakaian       : 2x/hari                                   2x/hari
Gosok gigi            : 3x/hari                                   3x/hari
Keramas               : 3x/minggu                             3x/minggu

e.       Pola seksualitas
Frekuensi              : 3x/minggu                             1x/minggu
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada

f.       Pola aktivitas ( terkait kegiatan fisik, olahraga )
Ibu mengatakan sehari – hari bekerja sebagai guru, ibu mengatakan tidak pernah berolahraga.


10.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol ).
Ibu mengatkan tidak pernah merokok, tidak pernah minum jamu-jamuan, dan minum minuman beralkohol.

11.  Data psikososial, spiritual dan ekonomi ( penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah,  kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga
    Ibu mengatakan suami senang dengan kehamilannya.
Ibu mengatakan keluarga  senang dengan kehamilannya.
Ibu mengatakan suami dan keluarga menerima kehamilannya.
Ibu mengatakan hubungannya dengan suami/keluarga/tetengga baik.
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang perawatan bayi.
Ibu mengatakan rajin beribadah.
Ibu mengatakan mengikuti kegiatan sosial di sekitaran rumahnya.
Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup.
12.  Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan, nifas )
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilannya (usia kehamilannya, perubahan fisik yang terjadi)
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang persalinan (Persiapan persalinan, tanda – tanda persalinan ).
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang masa nifas ( Tanda bahaya nifas).
13.  Lingkungan yang berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan )
Ibu mengatakan sekitaran rumah bersih dan nyaman
Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan

C.     Data Objektif
1.      Pemeriksaan umum
Keadaan umum      : Baik
Kesadaran               : Composmetis
Status emosional     : Stabil
Tanda vital             
Tekanan darah        : 110/80 mmhg                        Nadi    : 88x/menit
Pernafasan              : 24 x/menit                             Suhu    : 36,5ᵒc
BB                          : 55 kg                                     TB       : 158 cm

2.      Pemeriksaan fisik
Kepala        : Mesosepal, tidak berketombe, rambut tidak rontok, tidak
  ada nyeri.
Wajah         : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak odema.
Mata           : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva
  merah muda.
Hidung       : Simetris, tidak ada tand- tanda infeksi, tidak ada scret
Mulut          : Bersih, tidak sariawan,tidak ada tanda-tanda infeksi.
Telinga        : simetris, tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak ada  
                         seruman, pendengaran baik.
Leher          : Tidak ada pembesaran tiroid, paratiroid, parotis,kelenjar
 limfe, vena jugularis
Dada           : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
Payudar      : Simetris, areola mamae hiperpigmentasi, putting susu
  menonjol
   Abdomen    : Tidak ada bekas luka, bekas operasi, terdapat linie nigra.

Palpasi
Leopold I    : TFU : 3 Jari atas pusat. Pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melentig ( bokong)
Leopold II  : Pada bagian kiri ibu : Teraba kecil-kecil (ekstermitas)
Bagian kanan ibu : Teraba panjang, keras seperti papan   (punggung).
Leopold III : Pada terbawah teraba bulat, keras, melenting (Kepala)
Leopold IV : Kedua tangan belum bertemu, kepala belum masuk
                      panggul ( konvergen ).
Osborn test : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU                        : 26 cm                        TBJ : (26 – 12 )x 155 = 2170 gram
Auskultasi Djj         : 144 x/menit
Ekstremitas
Atas                        : Gerakan akti, jari – jari lengkap, tidak odem, LILA 26 cm
Bawah        : Gerakan aktif, tidak odema, jari lengkap, reflex patella
                    ( positif ).
Genetalia luar : Tidak ada pembesaran bartolini, tidak varises.
Pemeriksaan panggul ( bila perlu ) : Tidak dilakukan

3.      Pemeriksaan penunjang      Tgl: 24 Maret 2013    pukul : 09.10 WIB
Pemeriksaan Hb      ( 11,5 gr/dL )
Protein urine           ( Negatif   )

4.      Data penunjang
Tidak ada

    II.            INTERPPRETASI DATA
A.    Diagnosa kebidanan
Seorang Ny. A umur 24 tahun G1P0A0Ah0 umur kehamilan 28 Minggu janin tunggal,hidup intrauterin PUKA belum masuk panggul dengan sistitis.
Data dasar :
Ds :
Ibu mengatakan berumur 24 tahun
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
Ibu mengatakan tidak pernah abortus
Ibu mengatakan HPHT 09 Maret 2012
Ibu mengatakan sering kencing tapi sedikit, nyeri pada saat BAK, dan air kencing berwarna merah.
Do : 
Keadaan umum        : Baik
Kesadaran                : Composmetis
Status emosional      : Stabil
Tanda vital              
Tekanan darah          : 120/80 mmhg            Nadi    : 88x/menit
Pernafasan                : 22 x/menit                 Suhu    : 36,50C
BB                            : 55 kg                         TB       : 158 cm
Palpasi
Leopold I     : TFU 3 jari atas pusat, Pada fundus teraba bulat, lunak,  tidak melentig ( bokong).
Leopold II    : Pada bagian kiri ibu : Teraba kecil-kecil (ekstermitas)
Pada bagian  kanan   : Teraba panjang, keras seperti papan   (punggung).
Leopold III  : Pada terbawah teraba bulat, keras, melenting (Kepala)
Leopold IV  : Kedua tangan belum bertemu, kepala belum masuk
                          panggul ( konvergen ).

Osborn test      : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Mc. Donald
TFU                 : 26 cm                                    TBJ : (26 – 12 )x 155 = 2170 gram
Auskultasi
Djj                   : 144 x/menit

B.     Masalah
Ibu cemas dan khawatir

Data dasar
Ds : ibu mengatakan cemas dengan keadaanya
Do : ibu tampak gelisah

 III.            IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Pielonefritis Akut

 IV.            TINDAKAN SEGERA
A.    Mandiri
Memberikan ibu obat analgetik.
B.     Kolaborasi
Kolaborasi dengan  dokter spesialis penyakit dalam
C.     Merujuk
Tidak ada

    V.            PERENCANAAN     Tanggal 24 maret 2013             Pukul: 09. 15 WIB
1.      Jelaskan kepada ibu dan keluraga tentang keadaanya
2.      Jelaskan kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil
3.      Jelaskan kepada ibu tentang ketidaknyamanan sistitis
4.      Jelaskan pada ibu komplikasi dari sistitis
5.      Jelaskan kepada ibu tentang personal hygine
6.      Sarankan kepada ibu untuk lebih banyak minum air putih m dan
7.      Sarankan ibu untuk BAK sebelum dan sesudah melakukan hubungan seksual
8.      Sarankan pada ibu untuk tidak terlalu lama menahan saat ingin buang air kecil
9.      Berikan ibu obat analgetik untuk menghilangkan nyeri
10.  Berikan ibu obat Sf 200mg 1x1, Kalk 500mg 1x1
11.  Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis penyakit dalam
12.  Sarankan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi
 VI.            PELAKSANAAN      Tanggal : 24 maret 2013         Pukul: 09.30    WIB
1.      Menjelaskan kepada ibu dan keluraga tentang keadaanya, KU : Baik, Kesadara Composmentis, Vital sign normal, TFU    : 26cm, TBJ : 2170 gram, Djj : 144 x/menit, Palpasi : Tfu 3 jari atas pusat, bokong, puka, preskep, janin belum masuk panggul, dan keadaan ibu baik.
2.      Menjelaskan kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil yaitu pada trimester III ibu lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, seperti hati ayam, sayuran hijau, bayam.
3.      Menlaskan kepada ibu tentang ketidaknyamanan TM III yaitu sering BAK,
nyeri perut bagian bawah, sakit saat kencing.
4.      Menjelaskan pada ibu komplikasi sistitis yaitu kelainan fungsi ginjal, persalinan prematur,preeklamsi bahkan kematian janin.
5.      Menjelaskan kepada ibu tentang personal hygine yaitu menganjurkan ibu untuk membersihkan alat kelaminnya dari depan ke belakang, mengganti celana dalam minimal 3 kali sehari agar tidak lembab
6.      Menyaarankan kepada ibu untuk lebih banyak minum air putih minimal 8 gelas sehari.
7.      Menyarankan ibu untuk BAK sebelum dan sesudah melakukan hubungan seksual.
8.      Menyarankan pada ibu untuk tidak terlalu lama menahan saat ingin buang air kecil
9.      Memberikan ibu obat analgetik untuk menghilangkan nyeri yaitu asampefenamat 500 mg 3x1 apabila nyeri sudah hilang atau berkurang konsumsi obat di hentikan
10.  Memberikan ibu obat Sf 200mg 1x1, Kalk 500mg 1x1 dan diminum nenggunakan air putih atau air jeruk.
11.  Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis penyakit dalam, dengan menyarankan ibu untuk datang ke dokter spesialis penyakit dalam untuk melakuakan pemeriksaan lebih lanjut dan penanganan yang tepet.
12.  Menyarankan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi pada tanggal 7 april 2013 dengan membawa hasil pemeriksaan.


 VII.         EVALUASI               Tanggal :24 maret 2013          Pukul: 09.50    WIB
1.      Ibu dan keluraga sudah mengetahui tentang keadaanya
2.      Ibu sudah mengerti tentang nutrisi ibu hamil dan akan mengkonsumsinya
3.      Ibu sudah mengetahui  tentang ketidaknyamanan sistitis
4.      Ibu sudah mengetahui komplikasi dari sistitis
5.      Ibu sudah mengerti dengan cara perawatan alat kelaminnya.
6.      Ibu bersedia untuk lebih banyak minum air putih minimal 8 gelas sehari
7.      Ibu bersedia untuk BAK sebelum dan sesudah melakukan hubungan seksual
8.      Ibu bersedia untuk tidak terlalu lama menahan saat ingin buang air kecil
9.      Ibu  sudah diberikan obat analgetik untuk menghilangkan nyeri
10.  Ibu sudah diberikan  obat Sf 200mg 1x1, Kalk 500mg 1x1
11.  Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis penyakit dalam
12.  Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi pada tanggal 7 april 2013 dan menbawa hasil pemeriksaan.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar