MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI
PADA
NY ” N ” DENGAN MASALAH ENDOMETRITIS
DIRUANGAN
DELIMA III RSUD PROPENSI
SULTRA
TANGGAL 8-8-2011
NO. REGISTRASI
:
TGL.
MASUK
: 8-8-2011
TGL. PENGKAJIAN
: 9-8-2011
DIAGNOSA
:
ENDOMETRITIS
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
: NY “ N ” /
TN “ W ”
Umur
: 29 Thn /
30 Thn
Suku
: Bugis /
Bugis
Agama
: Islam /
Islam
Pendidikan
: SMA / S 1
Pekerjaan
: PNS / PNS
Alamat
: Jl. Jambu
B. ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
a.
Keluhan
utama : ada pengeluaran cairan bercampur nanah dari paging
b. Keluhan utama saat di kaji
-
Mulai
timbul
: sejak 1 minggu yang lalu
-
Sifat
keluhan
: kadang-kadang
-
Factor
pencetus
: kurangnya kebersihan pulva hygiene
C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat haid
-
Menarche :
14 thn
-
Siklus
haid : 28 – 30 hari
-
Durasi
haid : 5 – 7 hari
-
Perlangsungan
: Normal
2. Riwayat ginekologi
Ibu
tidak pernah menderita penyakit neoplasma dan tidak pernah operasi
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Klien tidak pernah mengidap penyakit
menular, keturunan seperti TBC, hipertensi dan AIDS
2. Klien tidak pernah mengalami operasi
sebelumnya
3. Tidak ada riwayat keregantungan
obat-obatan dan minuman yang mengandung alcohol serta alergi pada makanan
4. Tidak ada riwayat keluarga yang
mengidap penyakit keturunan seperti DM, jantung
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Kebutuhan nutrisi
Ø Kebiasaan
·
Pola makan
teratur terdiri dari : nasi, ikan, telur, tempe, tahu, daging, sayur dan
buah-buahan
·
Frekuensi
: 2 x 3 dan sehari
·
Kebutuhan
minum : 7 – 8 gelas / hari
·
Nafsu
makan : baik
Ø Sejak sakit
·
Nafsu
makan berkurang karena rasa sakit yang dirasakan
·
Kebutuhan
minum air putih 2 x 3 gelas / hari
·
Nafsu
makan : tidak baik
2. Kebutuhan eliminasi
Ø Kebiasaan
·
Frekuensi
BAB : 1 – 2 x / sehari
·
Warna :
kekuningan
·
Tidak ada
gangguan emininasi BAB
Ø Sejak sakit
·
Tidak ada
gangguan
Ø Kebiasaan
·
Frekuensi
BAK : 4 – 5 x dalam sehari
·
Warna kuning
: kuning
·
Tidak ada
gangguan emininasi BAK
Ø Sejak sakit
·
Frekuensi
BAK : seseringan 6 – 8 x dalam sehari
Ø Kebutuhan istirahat / tidur
·
Tidur
siang : 1 – 2 jam / hari
·
Tidur
malam : 7 – 8 jam / hari
·
Tidak ada
gangguan istirahat
Ø Sejak sakit
·
Istirahat
tidak teratur karena adanya nyeri pada perut bagian bawah
3. Aktifitas
Ø Kebiasaan
·
diluar
rumah : jalan-jalan
·
didalam
rumah : membersihkan, masak, istirahat
Ø sejak sakit
·
ibu tidak
beraktivitas lagi karena lemah
4. kebutuhan personal hygiene
Ø kebiasaan
·
kebersihan
rambut : keramas 3 x dalam seminggu menggunakan shampo
·
kebersihan
badan : mandi 2 x sehari menggunakan sabun mandi
·
kebersihan
mulut / gigi : mulut tampak bersih, gosok gigi 3 x sehari menggunakan pasta
gigi
·
kebersihan
kuku tangan / kaki : kuku kaki dan tangan dibersihkan tiap kali kotor dan
dipotong bila panjang
·
kebersihan
pakaian : pakaian diganti tiap kali kotor dan sesudah mandi
Ø sejak sakit
·
ibu jarang
mandi karena lemas dan sakit yang dirasakan
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik secara umum
-
Keadaan
umum ibu tampak melemah
-
Kesadaran
composmentis
-
Tanda-tanda
vital
TD
: 110 / 70 mmhg
N
: 50 x / menit
S
: 38 ºc
P
: 20 x 30 / m
2. Pemeriksaan fisik secara khusus
a.
Kepala dan
Rambut
Inspeksi
:
Rambut hitam, pendek
Tidak tampak adanya benjolan
b. Wajah
Inspeksi
:
Ekspresi wajah meringis
Wajah pucat dan tidak ada oedema
c.
Mata
Inspeksi
:
Simetri kiri dan kanan
Sklera tidak ikterus
Konjungtiva merah mudah
Tidak ada oedema pada kelopak mata
d. Hidung
Inspeksi
:
Simentri kiri dan kanan
Tidak ada polip
e.
Mulut dan
Gigi
Inspeksi
: Bibir kering
Mukesa lembab, merah mudah
Tidak ada sariawan
Tidak ada flag
Tidak ada caries
f.
Telinga
Isnpeksi
:
Simetri kiri dan kanan
Bersih dan tidak ada skcet
g. Leher
Palpasi
:
Tidak terasa pembesaran
kelenjar dan vena jagolaris
h. Ekstremitas atas
Infeksi
:
Tampak terpasang infus
RL di tangan sebelah kanan
i.
Dada
-
Payudara
:
Simetri kiri dan kana
Palpasi
Tidak teraba
adanya benjolan
-
Pernafasan
:
Pernafasan teratur 20x/m
j.
Abdomen
Inspeksi
: Tidak ada bekas
operasi
k. Vagina
Inspeksi
: Tampak kemerahan
VT
: Terasa nyeri
goyang
Pemeriksaan
rectum :
Ada
benjolan
l.
Anus
Inspeksi
: Tidak ada homorid
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi
: Tidak tampak
varises
Palpasi
: Tidak teraba oedema
G. DATA BILOGIS
Psikologis
:
Ibu nampak
cemas
Adaptasi psikologi
ibu baik
Sosial
: Hubungan ibu
dengan keluarga dan tetangga baik
Spiritual
: Klien tidak
pernah lagi melaksanakan shalat karena
Penyakit yang
dideritanya.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Klien
menderita ENDOMETRITIS dengan masalah adanya pengeluaran cairan bercampur nanah
dan pagina.
Dasar
:
DS
:
Ibu mengatakan ada
pengeluaran cairan bercampur nanah dari pagina
sejak 1 minggu yang lalu
Ibu mengatakan keseringan BAK
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DO
:
Pada palpasi dan pemeriksaan dalam uterus terba agak membesar dan
dindingnya agak menebal.
Hasilnya
: pemeriksaan penunjang ibu menderita ENDOMETRITIS
Analisis
dan Interprestasi
Endometritis
adalah keradangan pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh bakteri
oportunistik spesifik. Akibat adanya perlukaan dalam rahim sehingga bakteri
masuk kedalam vagina dan berkembang biak sehingga menyebabkan infeksi.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Potensial
terjadi infeksi pada saluran kencing dan bias menyebabkan anemi.
Dasar
:
DS
: ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
DO
: pada uterus tampak membesar dan dindingnya agak
menebal
Analisis
dan interprestasi
Nyeri
perut pada bagian bawah serta uterus nampak membesar dan dinding uterus menebal
merupakan salah satu cirri penyakit endometritis.
LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi
dengan Dr. Ahli kandungan untuk pengobatan dan tindakan selanjutnya
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Tujuan
Keadaan
ibu baik
Tidak
terjadi komplikasi pada ibu
Ibu
dapat BAK dan nafsu makan
kriteria
keberhasilan
TTV
dalam batas normal
Tidak
terjadi infeksi pada kandung kemih
RENCANA TINDAKAN
1. Beri senyum, sapa dan salam
Rasional
: senyum, sapa, dan salam dapat meningkatkan hubungan saling percaya antara
petugas kesehatan klien sehingga memungkinkan masalah yang dirasakan dapat di
kasi solusinya.
2. Obs. TTV ibu
Rasional
: TTV merupakan indikator utama untuk mengetahui keadaan pasien dan melakukan
tindakan selanjutnya
3. Beri obat antibiotik
Rasional
: pemberian obat anti biotik untuk mengatasi rasa nyeri
4. Beri pengetahuan tentang gizi
seimbang
Rasional
: konsumsi makanan yang bergizi seimbang dan dapat memperapat proses
penyembuhan, mengembalikan kesehetan ibu dalam keadaan semula
5. Beri pengetahuan tentang personal
hygiene
Rasional
: personal hygiene yang baik dapat menciptakan rasa nyaman pada klien juga
dapat memperapat pemulihan kesehatan semula.
6. Anjurkan ibu untuk tidak memikirkan
sesuatu untuk membuat dia stress dan istirahat yang cukup
Rasional
: istirahat yang cukup sangat penting karena akan memberikan relaksasi otot dan
di bantu proses penyembuhannya.
7. Anjurkan kepada ibu agar selalu
berdoa berpikir
Rasional
: dengan berdoa dan bersikir akan mengurangi rasa cemas ibu
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tangga
l :
1. Memberikan senyum, sapa, salam
2. Mengobservasi TTV
3. Pemberian obat anti biotik
Ibu
saya akan memberikan obat antibiotik untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Gizi seimbang
Ibu
sebaiknya makan-makanan yang bergizi seimbang seperti tahu, tempe, sayur, ikan,
daging, dan buah-buahan.
5. Ibu sebaiknya pakaian yang
kotor yang ibu pakai terutama pakaian dalam sebaiknya cepat diganti
sehingga ibu lebih nyaman dan cepat sembuh.
6. Ibu sebaiknya obat-obat yang
diberikan dokter diminum secara teratur dan tepat waktu
7. Menganjurkan ibu untuk banyak berdoa
kepada Allah untuk kesembuhan
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal
:
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV
TD
: 110 / 70 mmhg
N
: 50 x / menit
S
: 38 ºc
P
: 30 x / m
3. Klien merasa senang dan berterima
kasih atas tindakan anjuran yang bidan berikan
4. Klien bersedia melakukan apa yang
dianjurkan bidan
5. Ibu dapat BAK dan nafsu makan
membaik
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI PADA NY “ N ” DENGAN MASALAH
ENDOMETRITIS DIRUANGAN DELIMA III RSUD PROVENSI
(S
O A P)
A. IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas
Istri / Suami
Nama
: NY “ N ” / TN “ W ”
Umur
: 29 Thn / 30 Thn
Suku
: Bugis / Bugis
Agama
: Islam /
Islam
Pendidikan
: SMA / S 1
Pekerjaan
: PNS / PNS
Alamat
: Jl. Jambu
B. DATA SUJEKTIF (S)
-
Ibu
mengatakan ada gangguan cairan bercampur nana dan vagita ibu mengatakan mulai
timbul sejak Minggu yang lalu.
-
Ibu
mengatakan sering buang air kecil
-
Ibu
mengatakan nafsu makan menurun
-
Ibu
mengatakan nyeri perut bagian bawa
C. Data Objektif (O)
-
Keadaan
umum kurang baik
-
TTV
TD
: 100/70 mmHg
N
: 50x/m
S
: 380C
P
: 30x/m
-
Nampak
pengeluaran cairan bercampur nana dari vagina.
D. Assessment (A)
Ibu
mengatakan endometritis dnegan masalah adanya pengeluaran cairan bercampur
nanah pada vagina, keadaan umum ibu lemas.
E. Planning (P)
Tanggal
:
1. Beri senyum, sapa, dan salam
Hasil
:
2. Mengukur TTV
Hasil
: TD :
110/70 mmHg
N : 50x/m
S : 380C
P : 30x/m
3. Menganjurkan ibu personal hygiene
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Beri pengetahuan tentang gizi
seimbang
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan oleh
Tenaga
kesehatan tentang gizi simbang.
5. Anjurkan Ibu untuk selalu meminum
obat secara teratur yang diberikan oleh petugas kesehatan.
Hasil
: Ibu bersedia dan mau melaksanakan atas anjuran tenaga kesehatan.
SUMBER
Tidak ada komentar:
Posting Komentar