ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
DENGAN PERSALINAN NORMAL PADA Ny.W
DI BPM BIDAN YUNI
No.
Register :123/VIII/12
Pengkajian tanggal : 16/08/2012
Pukul : 04.00 WIB
I. Pengumpulan Data Dasar
Tanggal Pukul A.
Identitas
Nama
: Ny. W Nama suami : Tn. S
Umur
: 28
tahun
Umur : 31
tahun
Suku
:
Jawa
Suku :
Jawa
Agama
:
Islam
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan :
IRT
Pekerjaan : PNS
Alamat : Depok, Sleman
Alamat : Depok, Sleman
B. Anamnesa
1. Alasan Kunjngan dan Keluhan Utama
Ibu ingin memeriksa kehamilannya,
karena merasakan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah dan merasa ingin
menyedan seperti mau buang air besar.
Keluar
lender bercampur darah.
Ibu
mengatakan bahwa sekarang sudah saatnya untuk melahirkan.
2. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus
menstruasi 28 hari, lamanya 5 hari, banyaknya 450cc, tidak ada
Dismenorhoe
3. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah pada usia 22 tahun,
perkawinan sudah berlangsung 7 tahun
4. Riwayat Kehamilan
HPHT :
08/05/2011
HPL :
15/08/2012
ANC :
teratur
TM I :
1× di BPM
Keluhan : Mual dan muntah serta tidak nafsu makan
Anjuran : Anjurkan pada ibu untuk
makan dengan porsi kecil namun sering
Terapi : Tablet Fe 1x1
TM II : 1 × di BPS
Keluhan : Mual dan muntah sudah berkurang
Anjuran : Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran dan
buah-buahan
Terapi : Tablet Fe dan vitamin C
TM III : 2× di BPS
Keluhan : Sakit pada pinggang dan sering BAK
Anjuran : Anjurkan pada ibu untuk senam hamil dan
pada saat tidur, tinggikan ekstremitas bagian bawah (dapat menggunakan bantal)
serta kurangi banyak minum pada malam hari
Terapi : Tablet Fe dan vitamin
Imunisasi :
-
TT 1 : 15-05-2011
- TT 2 : 20-06-2011
5. Riwayat Persalinan
a.
Riwayat persalinan yang lalu :
|
Hamil ke
|
Tahun Lahir
|
Jenis Persalinan
|
Komplikasi Persalinan
|
Penolong dan Tempat
|
Keadaan Bayi
|
|
1
|
2008
|
Normal
|
Tidak ada
|
Bidan
|
Sehat
|
b.
Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu G2P1A0AhI
datang pukul 05.00 WIB dengan inpartu kala II fase aktif, sudah terlihat tanda
gejala kala II, pembukaan serviks 10 cm, portio tidak teraba, selaput ketuban
negative dan jernih, keluar lender bercampur darah, presentasi kepala 5/5, kontraksi
uterus baik, frekuensi 5×/10 menit lamanya 45 detik, DJJ 144 x/menit.
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang
diderita
Tidak ada/tidak pernah menderita penyakit
kardiovaskuler, hypertensi, DM, malaria, penyakit kelamin, TBC, asma, alergi.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan berat
c. Riwayat Keturunan Kembar
Tidak ada
d. Kebiasaan – kebiasaan
Merokok :
Tidak merokok
Minum jamu –
jamuan
: Tidak minum jamu
Makanan/minuman pantangan : tidak ada makanan pantangan
7. Pola hidup sehari-hari
a.
Nutrisi
Sebelum hamil : makan 3 ×
sehari dengan porsi yang cukup dan minum 8 gelas/hari
Setelah
hamil : makan 2 × sehari dengan
porsi sedikit dan minum 9 gelas/hari
b.
Eliminasi
Sebelum hamil :
BAB 1× sehari; BAK 5× sehari
Setelah
hamil : BAB 1× sehari; BAK 8× sehari
c.
Istirahat
Sebelum hamil :
tidur siang 2 jam; tidur malam 8 jam
Setelah
hamil : tidur siang 1 jam; tidur malam 6 jam
d.
Aktivitas
Ibu
mengerjakan pekerjaan rumah tangga saja
e.
Personal hygiene
Mandi
3× sehari dan ganti pakaian setiap habis mandi
8. Riwayat Psikologi
Ibu dan keluarga merasa senang dengan
kehamilan dan sudah siap dengan persalinannya yang sekarang.
C. Pemeriksaan
Keadaan
umum : baik
Kesadaran
: composmentis
Tanda
vital :
TD : 120/70
mmHg TB
: 160 cm
Nadi : 78×
/menit
BB sebelum hamil : 52 kg
R
: 22×
/menit
BB setelah hamil : 61 kg
Suhu :
37,2ºC
Ukuran LILA : 25 cm
a. Pemeriksaan fisik
Rambut : bersih, tidak berketombe, tidak rontok
Wajah : tidak pucat, tidak oedema, terdapat
hyperpigmentasi
Mata : simetris, fungsi
penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada polip, fungsi penciuman baik,
tidak ada sekret
Mulut & gigi : bibir lembab dan tidak pecah-pecah,
tidak ada caries
Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik,
tidak ada serumen
Leher : tidak
ada pembesaran vena jugolaris dan kelenjar thyroid
Payudara : simetris, puting susu menonjol,
terdapat hyperpigmentasi pada areola, colostrum sudah keluar lancar, tidak ada
nyeri
Dada : tidak terdengar whezing
dan ronchi pada paru-paru dan tidak terdengar mur-mur pada jantung
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,
kontraksi uterus baik, ada bekas strie, pembesaran sesuai usia kehamilan
Palpasi
:
TFU : 36cm
TBJ = 36 – 11 × 155 =
3800gram
Leopold
I : Teraba tidak melenting, lunak dan tidak bulat
Leopold
II : Sebelah kiri teraba keras seperti papan, panjang yang
kemungkinan punggung dan sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil yang
kemungkinan ekstremitas
Leopold
III : Bagian terendah teraba bulat keras melenting yang kemungkinan
kepala
Leopold IV :
Bagian terendah sudah masuk PAP
Penurunan
kepala janin 0/5
DJJ (+) frekuensi 144×/menit
His
5× /10 menit lamanya 45 detik
Ekstremitas
atas : jari-jari lengkap,
pergerakan baik, kuku jari agak kotor, tidak ada oedema
Ekstremitas
bawah : ada oedema, jari-jari lengkap, nyeri pada betis, tidak ada
varises, kuku jari agak kotor, reflek patela (+)
Genetalia : tidak oedema, tidak ada
varises, tidak ada hemoroid dan tidak ada
bekas luka heating
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium :
Golongan
darah O,Hb : 11,3 gr %, protein urine (-), glukosa urine (-)
2. Pemeriksaan USG :
Keadaan janin normal dengan letak placenta
tidak menutupi jalan lahir seperti persalinan sebelumnya dan dengan presentasi
kepala sehingga dapat dilahirkan pervaginam.
c. Pemeriksaan dalam pada pukul 05.00
WIB :
Vulva
: tidak ada oedema, tidak ada varises
Introitus vagina :
teraba rugei, tidak terdapat benjolan
Portio
: tebal kaku
Serviks
: tebal, pembukaan 10 cm
Ketuban
: jernih
Presentasi
: kepala
Penurunan
: H.4
Perineum
: elastis / tidak kaku
His
: ada
Frekuensi
: 5x/menit, lamanya 45 detik
II. Interpretasi Data Dasar
1.
Diagnosa
G2P1A0
hamil normal 38 minggu, janin tunggal, hidup, puki, memanjang, intra uterin
presentasi kepala 5/5 in partu kala II fase aktif.
Dasar
:Ibu mengatakan hamil anak yang kedua
Riwayat persalinan yang normal
HPHT : 08/05/2011
HPL : 15/08/2012
Pada
pemeriksaan Leopold didapat hasil :
TFU : 36cm
TBJ = 36 – 11 × 155 =
3800gram
Leopold I : Teraba tidak melenting, lunak dan tidak bulat
Leopold II : Sebelah
kiri teraba keras seperti papan, panjang yang kemungkinan punggung dan
sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil yang kemungkinan ekstremitas
Leopold
III : Bagian terendah teraba bulat keras melenting yang kemungkinan
kepala
Leopold IV :
Bagian terendah sudah masuk PAP
Penurunan
kepala janin 0/5
DJJ (+) frekuensi 144×/menit
His
5× /10 menit lamanya 45 detik
Hasil pemeriksaan
dalam :
Perineum elastis, introitus vagina teraba rugei dan tidak terdapat benjolan,
portio tebal, pembukaan 10 cm, ketuban (+), presentasi kepala, penurunan H.4,
his 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik.
2.
Masalah
Tidak
Ada
3.
Kebutuhan
1. Atur posisi yang nyaman
2. Beritahu ibu cara dan kapan ibu
harus mengejan
3. Beri dukungan psikologis
4. Pemenuhan kebutuhan cairan
5. Pimpin ibu untuk mengejan
6. Pemantauan DJJ
7. Lakukan pertolongan
persalinanKeringkan bayi
8. Pemotongan tali pusat
III. Tindakan Segera
Tidak Ada
IV. Tindakan Antisipasi
Tidak Ada
V. Perencanaan
1.
Persiapkan alat : partus set, heating set dan APD
2.
Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ia memasuki proses
persalinan kala II
3.
Atur posisi ibu
4.
Beri dukungan psikologis
5.
Bimbing ibu untuk mengejan hanya saat ada his dan diselingi
nafas panjang, mengejan seperti ingin BAB yang keras
6.
Pastikan kandung kemih ibu tetap kosong
7.
Anjurkan ibu untuk minum disaat tidak ada his
8.
Pimpin ibu mengejan selama ada his
9.
Observasi DJJ saat his berkurang
10. Meminta ibu bernafas selagi
kontraksi ketika kepala akan lahir
11. Lahirkan bayi dengan menolong
kelahiran kepala, bahu, badan.
12. Setelah bayi lahir keringkan bayi,
potong dan ikat tali pusat
13. Periksa dan pastikan bahwa janin
tunggal
14. Observasi perdarahan pervaginam
V. Pelaksanaan
1.
Mempersiapkan alat : partus set,heating set dan APD
2.
Menjelaskan pada ibu bahwa ia memasuki proses persalinan
kala II
3.
Mengatur posisi ibu
4.
Memberi dukungan psikologis
5.
Membimbing ibu untuk mengejan hanya saat ada his dan
diselingi nafas panjang, mengejan seperti ingin BAB yang keras
6.
Memastikan kandung kemih ibu tetap kosong
7.
Menganjurkan ibu untuk minum disaat tidak ada his
8.
Memimpin ibu mengejan selama ada his
9.
mengobservasi DJJ saat his berkurang
10. Meminta ibu bernafas selagi
kontraksi ketika kepala akan lahir
11. Melahirkan bayi dengan menolong
kelahiran kepala, bahu, badan.
12. Setelah bayi lahir mengeringkan
bayi, potong dan ikat tali pusat
13. Memeriksa dan memastikan bahwa janin
tunggal
14. Mengobservasi perdarahan pervaginam
VII. Evaluasi
1. Ibu merasa
mengerti akan kondisinya saat ini.
2. Ibu merasa
nyaman.
3. Ibu
mendapat dukungan dari keluarga.
4. Ibu merasa
senang dengan kelahiran bayinya.
5. Pendarahan
tidak lebih dari 500 cc.
6. Ibu dan
bayi dalam keadaan sehat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar