Selasa, 07 Mei 2013

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL


ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
DENGAN PERSALINAN NORMAL PADA Ny.W
DI BPM BIDAN YUNI

No. Register               :123/VIII/12
Pengkajian tanggal      : 16/08/2012
Pukul                           : 04.00 WIB

I.  Pengumpulan Data Dasar
   Tanggal Pukul A.    Identitas
Nama         : Ny. W                              Nama suami : Tn. S
Umur          : 28 tahun                          Umur            : 31 tahun
Suku           : Jawa                                Suku             : Jawa
Agama       : Islam                               Agama          : Islam
Pendidikan : S1                                   Pendidikan   : S1
Pekerjaan   : IRT                                 Pekerjaan      : PNS
Alamat       : Depok, Sleman               Alamat         : Depok, Sleman

B.     Anamnesa
1.      Alasan Kunjngan dan Keluhan Utama
Ibu ingin memeriksa kehamilannya, karena merasakan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah dan merasa ingin menyedan seperti mau buang air besar.
Keluar lender bercampur darah.
Ibu mengatakan bahwa sekarang sudah saatnya untuk melahirkan.
2.      Riwayat Menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus menstruasi 28 hari, lamanya  5 hari, banyaknya  450cc, tidak ada Dismenorhoe
3.      Riwayat Perkawinan
Ibu menikah pada usia 22 tahun, perkawinan sudah berlangsung 7  tahun
4.      Riwayat Kehamilan
HPHT        : 08/05/2011
HPL          : 15/08/2012
ANC         : teratur
TM I          : 1× di BPM
Keluhan     : Mual dan muntah serta tidak nafsu makan
Anjuran     : Anjurkan pada ibu untuk makan dengan porsi kecil namun sering
Terapi        : Tablet Fe 1x1
TM II        : 1 × di BPS
Keluhan     : Mual dan muntah sudah berkurang
Anjuran     : Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan
Terapi        : Tablet Fe dan vitamin C
TM III       : 2× di BPS
Keluhan     : Sakit pada pinggang dan sering BAK
Anjuran     : Anjurkan pada ibu untuk senam hamil dan pada saat tidur, tinggikan ekstremitas bagian bawah (dapat menggunakan bantal) serta kurangi banyak minum pada malam hari
Terapi        : Tablet Fe dan vitamin
Imunisasi   :
-  TT 1 : 15-05-2011
- TT 2 : 20-06-2011

5.      Riwayat Persalinan
a.       Riwayat persalinan yang lalu :
Hamil ke
Tahun Lahir
Jenis Persalinan
Komplikasi Persalinan
Penolong dan Tempat
Keadaan Bayi
1
2008
Normal
Tidak ada
Bidan
Sehat

b.      Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu G2P1A0AhI datang pukul 05.00 WIB dengan inpartu kala II fase aktif, sudah terlihat tanda gejala kala II, pembukaan serviks 10 cm, portio tidak teraba, selaput ketuban negative dan jernih, keluar lender bercampur darah, presentasi kepala 5/5, kontraksi uterus baik, frekuensi 5×/10 menit lamanya 45 detik, DJJ 144 x/menit.


6.      Riwayat Kesehatan
a.       Penyakit yang pernah/sedang  diderita
 Tidak ada/tidak pernah menderita penyakit kardiovaskuler, hypertensi, DM, malaria, penyakit kelamin, TBC, asma, alergi.
b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan berat
c.        Riwayat Keturunan Kembar
Tidak ada
d.      Kebiasaan – kebiasaan
Merokok                                : Tidak merokok
Minum jamu – jamuan              : Tidak minum jamu
Makanan/minuman pantangan  : tidak ada makanan pantangan
7.      Pola hidup sehari-hari
a.       Nutrisi
Sebelum hamil : makan 3 × sehari dengan porsi yang cukup dan minum 8 gelas/hari
Setelah hamil    :  makan 2 × sehari dengan porsi sedikit dan minum 9 gelas/hari
b.      Eliminasi
Sebelum hamil   :  BAB 1× sehari; BAK 5× sehari
Setelah hamil     :  BAB 1× sehari; BAK 8× sehari
c.       Istirahat
Sebelum hamil   :  tidur siang 2 jam; tidur malam 8 jam
Setelah hamil     :  tidur siang 1 jam; tidur malam 6 jam
d.      Aktivitas
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga saja
e.       Personal hygiene
Mandi 3× sehari dan ganti pakaian setiap habis mandi

8.      Riwayat Psikologi
Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilan dan sudah siap dengan persalinannya yang sekarang.

C.    Pemeriksaan
Keadaan umum : baik
Kesadaran         : composmentis
Tanda vital        : TD      :  120/70 mmHg       TB                         : 160 cm
                            Nadi   :  78× /menit              BB sebelum hamil : 52 kg
                            R        :  22× /menit               BB setelah hamil   : 61 kg
                            Suhu   :  37,2ºC                    Ukuran LILA       : 25 cm

a.       Pemeriksaan fisik
Rambut                :   bersih, tidak berketombe, tidak rontok
Wajah                  :   tidak pucat, tidak oedema, terdapat hyperpigmentasi
Mata                    : simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
Hidung                :   tidak ada polip, fungsi penciuman baik, tidak ada sekret
Mulut & gigi        :   bibir lembab dan tidak pecah-pecah, tidak ada caries
Telinga                 :   simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen
Leher                   :   tidak ada pembesaran vena jugolaris dan kelenjar thyroid
Payudara              : simetris, puting susu menonjol, terdapat hyperpigmentasi pada areola, colostrum sudah keluar lancar, tidak ada nyeri
Dada                    : tidak terdengar whezing dan ronchi pada paru-paru dan tidak terdengar  mur-mur pada jantung
Abdomen             : tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, ada bekas  strie, pembesaran sesuai usia kehamilan
Palpasi :
TFU : 36cm
TBJ = 36 – 11 × 155 =  3800gram
Leopold I : Teraba tidak melenting, lunak dan tidak bulat
Leopold II  :  Sebelah kiri teraba keras seperti papan, panjang  yang kemungkinan punggung dan sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil yang kemungkinan ekstremitas
Leopold III :  Bagian terendah teraba bulat keras melenting yang kemungkinan kepala
  Leopold IV :  Bagian terendah sudah masuk PAP
                          Penurunan kepala janin 0/5
                          DJJ (+) frekuensi 144×/menit
                         His 5× /10 menit lamanya 45 detik
Ekstremitas atas   :  jari-jari­ lengkap, pergerakan baik, kuku jari agak kotor, tidak ada oedema
Ekstremitas bawah :  ada oedema, jari-jari lengkap, nyeri pada betis, tidak ada varises, kuku jari agak kotor, reflek patela (+)
Genetalia             :  tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada hemoroid dan tidak   ada bekas luka heating
b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan laboratorium :
Golongan darah O,Hb : 11,3 gr %, protein urine (-), glukosa urine (-)
2.      Pemeriksaan USG :
Keadaan janin normal dengan letak placenta tidak menutupi jalan lahir seperti persalinan sebelumnya dan dengan presentasi kepala sehingga dapat dilahirkan pervaginam.
c.       Pemeriksaan dalam pada pukul 05.00 WIB :
Vulva                    : tidak ada oedema, tidak ada varises
Introitus vagina    : teraba rugei, tidak terdapat benjolan
Portio                    : tebal kaku
Serviks                  : tebal, pembukaan 10 cm
Ketuban                : jernih
Presentasi             : kepala
Penurunan            : H.4
Perineum              : elastis / tidak kaku
His                        : ada
Frekuensi              : 5x/menit, lamanya 45 detik


II.   Interpretasi Data Dasar
1.      Diagnosa
G2P1A0 hamil normal 38 minggu, janin tunggal, hidup, puki, memanjang, intra uterin presentasi kepala 5/5 in partu kala II fase aktif.
Dasar  :Ibu mengatakan hamil anak yang kedua
Riwayat persalinan yang normal
HPHT  : 08/05/2011
HPL    : 15/08/2012
Pada pemeriksaan Leopold didapat hasil :
TFU : 36cm
TBJ = 36 – 11 × 155 =  3800gram
Leopold I : Teraba tidak melenting, lunak dan tidak bulat
Leopold II  :  Sebelah kiri teraba keras seperti papan, panjang  yang kemungkinan punggung dan sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil yang kemungkinan ekstremitas
Leopold III :  Bagian terendah teraba bulat keras melenting yang kemungkinan kepala
  Leopold IV :  Bagian terendah sudah masuk PAP
                          Penurunan kepala janin 0/5
                          DJJ (+) frekuensi 144×/menit
                         His 5× /10 menit lamanya 45 detik
                                Hasil pemeriksaan dalam :
          Perineum elastis, introitus vagina teraba rugei dan tidak terdapat benjolan, portio tebal, pembukaan 10 cm, ketuban (+), presentasi kepala, penurunan H.4, his 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik.
2.      Masalah
Tidak Ada
3.      Kebutuhan
1.      Atur posisi yang nyaman
2.      Beritahu ibu cara dan kapan ibu harus mengejan
3.      Beri dukungan psikologis
4.      Pemenuhan kebutuhan cairan
5.      Pimpin ibu untuk mengejan
6.      Pemantauan DJJ
7.      Lakukan pertolongan persalinanKeringkan bayi
8.      Pemotongan tali pusat

III. Tindakan Segera
                  Tidak Ada
IV. Tindakan Antisipasi
      Tidak Ada

V.  Perencanaan
1.        Persiapkan alat : partus set, heating set dan APD
2.        Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ia memasuki proses persalinan kala II
3.        Atur posisi ibu
4.        Beri dukungan psikologis
5.        Bimbing ibu untuk mengejan hanya saat ada his dan diselingi nafas panjang, mengejan seperti ingin BAB yang keras
6.        Pastikan kandung kemih ibu tetap kosong
7.        Anjurkan ibu untuk minum disaat tidak ada his
8.        Pimpin ibu mengejan selama ada his
9.        Observasi DJJ saat his berkurang
10.    Meminta ibu bernafas selagi kontraksi ketika kepala akan lahir
11.    Lahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, bahu, badan.
12.    Setelah bayi lahir keringkan bayi, potong dan ikat tali pusat
13.    Periksa dan pastikan bahwa janin tunggal
14.    Observasi perdarahan pervaginam



V. Pelaksanaan
1.        Mempersiapkan alat : partus set,heating set dan APD
2.        Menjelaskan pada ibu bahwa ia memasuki proses persalinan kala II
3.        Mengatur posisi ibu
4.        Memberi dukungan psikologis
5.        Membimbing ibu untuk mengejan hanya saat ada his dan diselingi nafas panjang, mengejan seperti ingin BAB yang keras
6.        Memastikan kandung kemih ibu tetap kosong
7.        Menganjurkan ibu untuk minum disaat tidak ada his
8.        Memimpin ibu mengejan selama ada his
9.        mengobservasi DJJ saat his berkurang
10.    Meminta ibu bernafas selagi kontraksi ketika kepala akan lahir
11.    Melahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, bahu, badan.
12.    Setelah bayi lahir mengeringkan bayi, potong dan ikat tali pusat
13.    Memeriksa dan memastikan bahwa janin tunggal
14.    Mengobservasi perdarahan pervaginam

VII.  Evaluasi
1.      Ibu merasa mengerti akan kondisinya saat ini.
2.      Ibu merasa nyaman.
3.      Ibu mendapat dukungan dari keluarga.
4.      Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
5.      Pendarahan tidak lebih dari 500 cc.
6.      Ibu dan bayi dalam keadaan sehat.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar