IKTERUS neonatus

IKTERUS

Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit dan sklera pada bayi  (neonatus) tampak kekuningan. Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila  serum bilirubin > 2 mg/dL. Sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL. Bilirubi merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin Ixα. Zat ini sulit larut dalam air tapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutationhepar lain yang membawanya ke retikulumendoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus  ke dalam sistem pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sirkobilin. Dalam usus, sebagian diabsorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.

Sebagai neonatus, terutama bayi prematur menunjukkan gejala ikterus pada hari pertama. Ikterus ini biasanya timbul pada hari kedua kemudian menghilang pada hari kesepuluh atau pada akhir minggu ke dua. Bayi dengan gejala ikterus ini tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan, kecuali dalam pengertian mencegah terjadinya penumpukan bilirubin tidak langsung yang berlebihan. Ikterus dengan kemungkinan besar menjadi patologikdan memerlukan pemeriksaan yang mendalam antara lain:

1.      Ikterus yang timbul dalam 24 jam.

2.      Bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg % per hari.

3.      Bilirubin melebihi 10mg% pada bayi yang cukup bulan.

4.      Bilirubin melebihi 15mg% pada bayi prematur.

5.      Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama.

6.      Ikterus dengan bilirubin langsung melebihi 1mg% pada setiap waktu.

7.      Ikterus yang mempunyai hubungan dengan penyakit hemoglobin, infeksi, atau suatu keadaan patologik lain yang telah diketahui.

Penyabab

A.    Penyebab ikterus neonatorum fisiologis

Ikterus fisiologis timbul pada hari ke-2 dan ke-3, dan tidak disebabkan oleh kelainan apapun, kadar bilirubin darah tidak lebih dari kadar yang membahayakan, dan tidak mempunyai potensi menimbulkan kecacatan pada bayi.

1. Organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin.

2. Kurang protein Y dan Z, dan enzim glukoronil tranferase yang belum cukup jumlahnya. Meskipun merupakan gejala yang fisiologis, orang tua bayi harus tetap waspada karena keadaan fisiologis ini sewaktu-waktu bisa berubah menjadi patologis terutama pada keadaan ikterus yang disebabkan oleh penyakit atau infeksi.

B. Penyebab ikterus neonatorum patologis

Sedangkan pada ikterus yang patologis, kadar bilirubin darahnya melebihi batas dan disebut sebagai hiperbilirubinemia.

1.      Terjadi penghancuran eritrosit yang hebat.

2.      Fungsi hepar yang belum sempurna.

3.      Terlambat mengikat tali pusat.

4.      Hipoksia.

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan seperti:

Penyebab yang sering:

1.      Hiperbilirubinemia fisiologis.

2.      Inkompatibilitas golongan darah ABO.

3.      “Breast Milk Jaundice”

4.      Inkompatibilitas golongan darah rhesus.

5.      Infeksi.

6.      IDM (Infant of Diabetic Mother)

7.      Polisitemia.

8.      Prematuritas / BBLR

9.      Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-aksidosis, hipoglikemia.

Penyebab yang jarang:

1.      Defisiensi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydroginase).

2.      Defisiensi piruvat kinase.

3.      Sferositosis kongenital.

4.      Lucey-Drisscoll syndrome (ikterus neonatorum familial).

5.      Hemoglobinophaty 2,3,4,6.

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lai:

1.      Produksi yang berlebihan, misalnya pada pemecahan darah (hemolisis) yang berlebihan pada oncompatibilitas (ketidaksamaan) darah bayi dengan ibunya.

2.      Gangguan dalam proses up take dan konjugasi akibat dari gangguan fungsi liver.

3.      Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang mengikat bilirubin.

4.      Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan dalam liver (karena infeksi atau kerusakan sel liver0

Diagnosa

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemerikasaan laboratorium terdapat beberapa faktor risiko terjadi hiperbilirubin berat.

1.      Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam).

2.      Inkompatibilitas golongan darah (dengan coombs test positif).

3.      Usia kehamilan < 38 minggu.

4.      Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD, “end tidal CO”)

5.      Ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi sebelumnya.

6.      Hematoma sefal, ‘bruising’

7.      ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12% BB lahir).

8.      Ras asia timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun.

9.      Ikterus sebelum bayi dipulangkan.

10.  ‘infant Diabetic mother’, makrosomia.

11.  Polisitemia.

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa.

Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:

1.      Dehidrasi.

2.      Pucat.

3.      Trauma lahir.

4.      Pletorik (penumpukan darah).

5.      Letargik dan gejala sepsis lainnya.

6.      Petekiae (bintik merah di kulit).

7.      Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal).

8.      Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limfa).

9.      Omfalitis (peradangan umbilikus).

10.  Hipotiroidisme (defisiensi aktifitas tiroid).

11.  Masa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus).

12.  Feses dempul disertai urin warna coklat.

Komplikasi

Terjadi kernikterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Pada kernikterus gejala klinis pada permulaan tidak jelas antara lain:

-          Bayi tidak mau menghisap.

-          Letargi.

-          Mata berputar-putar.

-          Gerakan tidak menentu (involuntary movements).

-          Kejang tonus oto meninggi.

-          Leher kaku.

-          Dan akhirnya opistotonus.

Bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gangguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis.

1.      Terjadi kernikterus

Yaitu kerusakan otak akibat perlengkatan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus, subtalamus, nukleus merah di dasar ventrikel IV.

2.      Bilirubin Encephalophaty (komplikasi serius)

3.      Komplikasi yang ditimbulkan oleh terapi sinar setiap pengobatan akan selalu menimbulkan efek samping. Dalam penelitian yang dilakukan selama ini, tidak ditemukan pengaruh negetif terapi sinar terhadap tumbuh kembang bayi. Efek samping hanya bersifat sementara, dan dapat  dicegah/diperbaiki dengan memperhatikan tata cara penggunaan terapi sinar.

Kelainan yang mungkin timbul akibat terapi sinar antara lain:

a.       Peningkatan kehilangan cairan tubuh bayi. Karena itu pemberian cairan harus diperhatikan dengan sebaik-baiknya. Bila bayi bisa minum ASI, sesring mungkin berikan ASI.

b.      Frekuensi buang air besar meningkat karena hiperperistaltik (gerakan usus yang meningkat0.

c.       Timbul kelainan kulit yang bersifat sementara pada muka, badan, dan alat gerak.

d.      Kenaikan suhu tubuh.

e.       Kadang pada beberapa bayi ditemukan gangguan minum,, rewel, yang hanya bersifat sementara.

f.       Komplikasi biasanya bersifat ringan dan tidak sebanding dengan manfaat penggunaannya. Karena itu terapi sinar masih merupakan pilihan dalam mengatasi hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.

Penatalakasanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus/ensepalophaty bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan (luminal).

Tindakan Umum

1.      Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil.

2.      Mencegah trauma lahir, pemberiaan obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan ikterus, infeksi dan dehidrasi.

3.      Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir.

4.      Imuniasasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.

Tindakan Khusus

1.      Fototerapi

Dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto.

2.      Pemberiaan fenobarbital

Mempercepat konjugasi dan mempermudah ekskresi. Namun pemberiaan ini tidak efektif karena dapat menyebabkan gangguan metabolik dan pernafasan baik pada ibu dan bayi.

3.      Memberi substrat yang kurang untuk transportasi /konjugasi

Misalnya pemberian albumin karena akan mempercepat keluarnya bilirubindari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar.

4.      Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi.

5.      Untuk mencegah efek cahaya berlebihan dari sinar yang ditimbulkan dan dikhawatirkan akan merusak retina. Terapi ini juga digunakan untuk menuurunkan kadar bilirubin serum pada neonatus dengan hiperbilirubin jinak hingga moderat.

6.      Terapi transfusi digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin yang tinggi.

7.      Terapi obat-obatan

Misalnya obat phenorbarbital/luminal untuk meningkatkan bilirubin di sel hati yang menyebabkan sifat indirect menjadi direct. Selain itu juga berguna untuk mengurangi timbulnya bilirubin dan mengangkut bilirubin bebas ke organ hati.

8.      Menyusui bayi dengan ASI.

9.      Terapi sinar matahari.

Tindakan Lanjut

Tindakan lanjut terhadap semua bayi yang menderita hiperbilirubin dengan evaluasi berkala terhadap pertumbuhan, perkembangan dan pendengaran serta fisioterapi dengan rehabilitasi terhadap gejala sisa.

Pencegahan

Ikterus dapat dicegah sejak masa kehamilan, dengan cara pengawasan kehamilan dengan baik dan teratur, untuk mencegah sedini mungkin infeksi pada janin, dan hipoksia (kekurangan oksigen) pada janin di dalam rahim. Pada masa persalinan, jika terjadi hipoksia, misalnya karena kesulitan lahir, lilitan tali pusat, dan lain-lain, segera diatasi dengan cepat dan tepat. Sebaiknya sejak lahir biasakan anak dijemur di bawah sinar matahari pagi sekitar pukul 07.00 sampai 08.00 pagi setiap hari selama 15 menit dengan membuka pakaiannya.

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan:

1.      Pengawasan antenatal yang baik.

2.      Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazol, novobiosin, oksitosin dan lain-lain.

3.      Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.

4.      Pengguanaan fenorbarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.

5.      Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.

6.      Pencegahan infeksi.

Sumber : Depkes RI. 2001. Jurnal Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis dalam Buku Bagan MTBM (Managemen Terpadu Bayi Muda Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI.